Diagnostik

Tastuntersuchung

Die Diagnostik des Prostatakarzinoms basiert auf Tastuntersuchung, PSA Bestimmung und transrektalem Ultraschall.

Die Sensitivität der DRU für die Diagnose des Prostatakarzinoms wurde in
prospektiven Untersuchungen mit 60-92%, die Spezifität mit 48-89% angegeben.
Der positiv prädiktive Wert der alleinigen DRU liegt bei etwa 20%. 

Bei Verschiebung der Biopsieindikation zu niedrigeren PSA Werten ist jedoch eine
deutlich schlechtere Sensitivität zu erwarten. Im Vergleich zum T1c Tumor
(nicht palpabel) ist das Risiko eines großen intrakapsulären Tumors bei positivem
Tastbefund ca. 2-fach, eines extrakapsulären Tumorwachstums 3-9-fach erhöht.
Dennoch kann die rektale Untersuchung, insbesondere bei PSA negativen Tumoren,
einen wesentlichen Beitrag zur Diagnose leisten.

Bei der Beurteilung von Kapseldurchbruch und Samenblaseninfiltration liegt die Übereinstimmung von DRU und pathologischem Stadium bei ca. 60%.

PSA

Die Einführung der PSA Bestimmung hat die Früherkennung des PCa nachhaltig verbessert. Insbesondere die Diagnose nicht tastbarer, kleinvolumiger und häufig organbegrenzter Tumore gelingt häufiger.
Es konnte gezeigt werden, dass die Häufigkeit des metastasierten PCa und die Sterblichkeit durch PSA-Screening gesenkt werden kann.

Bei der Indikation zur Biopsie kommt der Festlegung des cut-off-Wertes wesentliche Bedeutung zu. Weit verbreitet und in der deutschen Leitlinie verankert ist ein cut-off-Wert von 4 ng/ml.
Aktuell besteht jedoch die Tendenz, die Grenze auf 2,5-3 ng/ml abzusenken, wodurch weitere Karzinome entdeckt werden, die Rate überflüssiger Biopsien jedoch zunimmt.

Zur weiteren Verbesserung der Aussagekraft des PSA-Wertes wurden die PSA-Dichte (PSA / Volumen (ml), PSA-velocity (Anstiegsgeschwindigkeit), PSA-Verdopplungszeit, Quotient freies PSA / gesamt PSA und altersbezogene Grenzwerte etabliert.
Die Aussage des PSA-Wertes kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden. Da es sich bei PSA um einen organspezifischen, nicht aber um einen tumorspezifischen Marker handelt, können BPH, Entzündung, Harnverhalt, instrumentelle Manipulation etc. zu einer PSA-Erhöhung führen.

Transrektaler Ultraschall (TRUS)

Der transrektale Ultraschall erfolgt mit mindestens 7,5 MHz Schallköpfen. Mit dem TRUS gelingt eine relativ exakte Volumetrie der Prostata.
Tumor suspekte Areale können teilweise ausgemacht werden, das typische hypodense Bild ist jedoch längst nicht immer vorhanden. Auch die Erkennung von Kapseldurchbruch und Samenblaseninfiltration gelingt nur ungenau.

Große Bedeutung hat der TRUS jedoch bei der Prostatabiopsie gewonnen.
Im Vergleich zur fingergeführten Biopsie ist eine deutlich exaktere Lokalisation der Biopsienadel möglich.

Fortentwicklungen des TRUS wie die Elastographie (Darstellung von Härtegradienten des Gewebes), versprechen eine Verbesserung der Aussagekraft. Auch eine exaktere Probeentnahme scheint möglich zu sein.

Prostatabiopsie

Indikation zur Prostatabiopsie besteht bei PSA-Erhöhung, suspekter rektaler Untersuchung oder suspektem TRUS, wenn sich für den Patienten eine therapeutische Konsequenz ergibt.
Die Stanzbiopsie hat sich gegenüber der Saugbiopsie als Standard etabliert. War vor einigen Jahren die Sextantenbiopsie Standard, ist heute mindestens die randomisierte 10-fach Biopsie zu fordern.

Wir führen in der Regel eine 12-fach Biopsie durch, was problemlos in örtlicher Betäubung möglich ist. Die Biopsie sollte ultraschallgesteuert erfolgen. Dabei ist darauf zu achten, dass insbesondere periphere Zone und Apex repräsentativ abgebildet werden.
Bei einem Verzicht auf die Entnahme von Biopsien aus der Übergangszone werden nur wenige Karzinome übersehen.

Durch den Pathologen sollte eine Aussage über Tumorvolumen und Grading in den Biopsien erfolgen.
Bei der Interpretation der Befunde muss bedacht werden, dass das Grading in den Biopsien häufig nicht mit dem endgültigen Grading des OP-Präparates übereinstimmt. Dabei ist ein undergrading durch nicht in den Biopsien abgebildete, schlecht differenzierte Tumoranteile besonders häufig.

Eine Verschlechterung des Grading von der Biopsie zur endgültigen Histologie wird in Abhängigkeit von verschiedenen Variablen in mehr als 50% der Fälle beobachtet.
Ein overgrading ist mit 10-20% deutlich seltener.